الخناق:
الدفتيريا أو الخناق مرض حاد متواسط بالذيفان ينجم عن الوتدية الخناقية. اشتق اسم المرض من الكلمة اليونانية Diphtheria والتي تعني جلد الحيوان. وصف أبقراط المرض أول مرة في القرن الخامس قبل الميلاد. شوهدت الجرثومة أول مرة في الأغشية الدفتريائية من قبل كليبس عام 1993، وتم زرعها من قبل لوفلر عام 1884. تم تطوير مضاد الذيفان Antitoxin في أواخر القرن التاسع عشر، أما الذوفان Toxoid (الذوفان المعطل)، فقد تم تطويره في عشرينيات القرن العشرين.
التسمية:
اشتق اسم المرض من الكلمة اليونانية Diphtheria والتي تعني جلد الحيوان. فقد وصف أبقراط المرض لأول مرة في القرن الخامس قبل الميلاد.
التاريخ:
وصف أبقراط المرض أول مرة في القرن الخامس قبل الميلاد. شوهدت الجرثومة أول مرة في الأغشية الدفتريائية من قبل كليبس عام 1993، وتم زرعها من قبل لوفلر عام 1884. تم تطوير مضاد الذيفان Antitoxin في أواخر القرن التاسع عشر، أما الذوفان Toxoid (الذوفان المعطل)، فقد تم تطويره في عشرينيات القرن العشرين.
الوتديات الخناقية:
الوتدية الخنائية عصية هوائية Aerobic إيجابية الغرام Gram positive. إن إنتاج الذيفان (القدرة على توليد الذيفان) يحدث عند إصابة الجرثوم|الجرثومة بحد ذاتها بفيروس معين (عاثية الجراثيم) يحمل معلومات وراثية تتعلق بالذيفان (مورثة الذيفان). إن الذراري المولدة للذيفان هي التي يمكن أن تسبب المرض الشديد فقط.
يحتاج زرع الجرثومة إلى أوساط زرعية انتقائية تحوي على التلوريت. وإذا تم عزل الجرثومة فيجب تفريقها مخبرياً عن أنواع الوتديات الأخرى المتواجدة بشكل طبيعي في البلعوم الأنفي، والجل (مثل الخناقانيات).
هناك ثلاثة أنماط حيوية هي: اللطيفة، والمتوسطة، والوخيمة. يترافق المرض الأشد مع الوتديات الخناقية الوخيمة، لكن يمكن لأي ذرية أن تنتج الذيفان. يجب فحص كل جراثيم الوتديات المعزولة بالوسائل المخبرية؛ لمعرفة قدرتها على توليد الذيفان.
الإمراض:
قد يكتسب الأشخاص المستعدون عصيات الدفتيريا المولدة للذيفان في البلعوم الأنفي. تنتج الجراثيم ذيفاناً يثبط تصنيع البروتين الخلوي، وهو مسؤول (الذيفان) عن التخريب النسيجي الموضعي وتشكيل الغشاء. يمتص الذيفان الذي ينتج في مكان الغشاء إلى المجرى الدموي ثم يتوزع إلى نسج الجسم. إن الذيفان مسؤول عن الاختلاطات الرئيسية وهي، التهاب العضلة القلبية، والتهاب الأعصاب. كما يمكنه أن يسبب نقص تعداد الصفيحات الدموية مع طرح البروتين في البول (البيلة الپروتينية). يكون المرض السريري المترافق مع الذراري غير المنتجة للذيفان خفيفاً عادة. وقد ذكر حدوث حالات نادرة شديدة، وهذه الحالات قد تكون في الحقيقة ناجمة عن الذراري المنتجة للذيفان التي لم يتم تحريها بسبب عدم كفاية العينات للزرع.
فترة الحضانة:
تبلغ فترة حضانة الدفتيريا 2-5 أيام (المجال 1-10 أيام). يمكن أن يصيب المرض تقريباً كل الأغشية المخاطية، ولأهداف سريرية فقد جرت العادة على تصنيف الدفتيريا إلى عدة أصناف، اعتماداً على مكان المرض.
الأصناف:
1. الدفتيريا الأنف الأمامية: لا يمكن تمييز بداية المرض في هذه الحالة عن الزكام الشائع، ويتميز عادة بمفرزات أنفية مخاطية قيحية (تحتوي على المخاط والقيح) وقد تصبح هذه المفرزات دموية. يتشكل عادة غشاء أبيض على الحاجز الأنفي. يكون المرض خفيفاً عادة؛ بسبب قلة الامتصاص الجهازي للذيفان من هذا المكان (الحاجز الأنفي) ويمكن بسرعة علاج المرض بالمضادات الحيوية ومضاد الذيفان.
2. الدفتيريا البلعومية واللوزية: إن أشيع أماكن الخمج هي اللوزتان والبلعوم. يترافق الخمج في هذه الأماكن مع امتصاص جهازي فعلي للذيفان. تكون بداية التهاب البلعوم مخاتلة. تشمل الأعراض الباكرة: الدعث، والتهاب الحلق، والقمه، والحمى الخفيفة. وخلال 2-3 أيام يتشكل غشاء أبيض مزرق، وهذا الغشاء يمتد إلى درجات وأحجام مختلفة تتراوح من حجم صغير يغطي بقعة صغيرة على اللوزتين إلى حجم كبير يغطي معظم الحنك الرخو، يصبح الغشاء غالباً في الوقت الذي تتم مراجعة الطبيب فيه بلون أخضر رمادي أو أسود في حال وجود النزف. هناك كمية قليلة من احمرار المخاطية محيط بالغشاء. يكون الغشاء ملتصقاً على النسيج وإن المحاولات الشديدة لنزعه قد تسبب النزف. قد يؤدي تشكل الغشاء الواسع لحدوث انسداد تنفسي. قد يشفى المريض عند هذه النقطة أو قد يتطور لديه (في حال امتصاص كمية كافية من الذيفان) إعياء شديد مع شحوب واضح وتسرع النبض والذهول والسبات وقد يموت المريض خلال 10-6 أيام . لا تكون الحمى مرتفعة عادة رغم أن المريض قد يبدو بحالة انسمامية. قد يتطور عند المرضى المصابين بالمرض الشديد وذمة واضحة في المناطق تحت الفك السفلي والقسم الأمامي من العنق، إضافة إلى اعتلال العقد اللمفاوية وهذا يعطي المريض مظهر (عنق الثور) الوصفي.
3. الدفتيريا الحنجرية Laryngeal diphtheria : قد تكون الدفتيريا الحنجرية امتداد من الشكل البلعومي، وقد تكون الحنجرة أحياناً المكان الوحيد المصاب. تشمل الأعراض الحمى، وبحة الصوت والسعال النباحي. قد يؤدي الغشاء لحدوث انسداد الطرق الهوائية والسبات والموت.
4. الدفتيريا الجلدية: غالبا ما تحدث الدفتيريا الجلدية في الولايات المتحدة عند الأشخاص المشردين، إن الأخماج الجلدية شائعة تماماً في المناطق المدارية، وهي مسؤولة على الأرجح عن المستويات العالية من المناعة الطبيعية الموجودة عند هؤلاء السكان. قد تتظاهر الأخماج الجلدية على شكل طفح متوسف أو قرحات ذات حواف محددة بوضوح مع وجود الغشاء. ويمكن لأية آفة جلدية مزمنة أن تؤوي الوتديات الخنافية إضافة إلى جراثيم أخرى. بصورة عامة كانت الجراثيم التي عزلت من الحالات الحديثة في الولايات المتحدة غير منتجة للذيفان. تكون شدة المرض الجلدي بالذراري المنتجة اللذيفان بصورة عامة أقل من الأشكال الأخرى للخمج بالذراري المنتجة للذيفان.
5. تشمل الأماكن الأخرى للإصابة، الأغشية المخاطية للملتحمة، والمنطقة الفرجية المهبلية،إضافة إلى مجرى السمع الظاهر.
المضاعفات:
إن معظم اختلاطات الدفتيريا بما فيها الموت، ناجمة عن تأثيرات الذيفان. تتعلق شدة المرض واختلاطاته بشكل عام بدرجة امتداد المرض الموضعي.
يؤثر الذيفان عند امتصاصه على الأعضاء والنسج البعيدة عن مكان الغزو. إن أشيع اختلاطين للدفتيريا هما التهاب العضلة القلبية، والتهاب الأعصاب.
تشمل الاختلاطات الأخرى، التهاب الأذن الوسطى، والقصور التنفسي الناجم عن انسداد الطريق الهوائي خاصة عند الرضع.
التهاب العضلة القلبية:
قد يتظاهر على شكل اضطراب النظم القلبي، ويمكن أن يحدث باكراً في سياق المرض أو بعد أسابيع لاحقة، وقد يؤدي إلى قصور القلب. وإذا حدث التهاب العضلة القلبية باكراً، فإنه يكون مميتاً غالباً.
التهاب الأعصاب:
غالباً ما يصيب التهاب الأعصاب الأعصاب الحركية، ويشفي عفوياً عادة. إن شلل الحنك الرخو هو التظاهرة الأشيع خلال الأسبوع الثالث من المرض. قد يحدث شلل العين، والأطراف، والحجاب الحاجز بعد الأسبوع الخامس. ويمكن أن تحدث ذات الرئة الثانوية والقصور التفسي نتيجة للشلل الحجابي.
الموت:
إن نسبة الوفيات الإجمالية في الدفتيريا هي 5-10 % مع حدوث معدلات وفيات أعلى (تصل إلى 20 %) عند الأشخاص دون عمر 5 سنوات أو فوق عمر 40 عاماً. لقد تغير معدل وفيات الدفتيريا بشكل خفيف جداً خلال السنوات الخمسين الماضية.
المصدر:
المرجع الشامل في اللقاحات، د. عماد محمد زوكار، د. محمد أحمد نوح، دار القدس للعلوم، الطبعة الأولى 2005.