اضطرابات النظم عند الأطفال II: (اضطرابات النظم التسرعية)
تنشأ اضطرابات النظم التسرعية عن تشكل دفعات شاذة ناجمة عن التلقائية المعززة Ennanced أو عن دارة عودة الدخول Reentrant circuit. يكون شكل الـ QRS في تسرعات القلب ضيقة المركب
Narrow - complex مشابهاً أو مطابقاً لما هو عليه الحال في النظم الجيبـي الطبيعي، وهـي تشـمل معظم (لكن ليـس كـل) الـ SVTS (يكـون الـ QRS عريضـاً في بعض أشكال الـ SVTS).
قـد تـكـون تسرعات القلب ضيقة المركب ناجمة عن زيادة التلقائية أو عن دارة عودة الدخول. تشمل تسرعات القلب ضيقة المركب الناجمة عن زيادة التلقائية كلاً من تسرع القلب الجيبـي وتسرع القلب الأذيني الهاجر وتسرع القلب الهاجر الوصلي والرجفان الأذيني. أما تسرعات القلب ضيقة المركب الناجمة عن آليات عـودة الدخول Reentrant فتصنـف إلى تسرعات القلب بعودة الدخـول سـوي المسار (ORT) orthodromic أو تسرعات القلب بعودة الدخول المعاكس للمسيرة ART) Antidromic). في الـ ORT ينتشر الـ SVT للأسفل إلى العقدة AV وللأعلى عبر تحويلة أو مجازة Bypass tract.
ولما كـان نـزع استقطاب البطينين يتم بطريقة طبيعية أسفل العقدة AV فإن مركب الـ QRS يكون ضيقاً. أما في الـ ART فإن الـ SVT تنتشر للأسفل عبر المجازة أو التحويلة وللأعلى إلى العقدة AV.
ولما كان نـزع استقطاب البطينين يتم أسفل سبيل المجازة وبأوقات مختلفة فـإن الـ QRS يكـون عريضـاً. تشمل تسرعات القلب الأذينية البطينية ضيقة المركب التبادلية Reciprocating تسرع القلب بعودة الدخول في العقدة AVوتسرع القلـب سـوي المسار Orthodromic في متلازمـة WPW (السبيل الإضـافي لا يختفي على الـ ECG - قصـر المسافة PR مع موجة دلتا)، وتسرع القلب التبادلي الأذيني البطينـي سوي المسار (السبيل الإضافي يختفي Conceal على الـ ECG المسافة PR طبيعية ولا توجد موجة دلتا).
وتسرع القلب بعودة الدخول الجيبي الأذيني والرفرفة الأذينية. إن تسرعات القلب ضيقة المركب جيدة التحمل نسبياً في الحالة الحادة. يكون لدى المرضى المصابين بمتلازمة WPW دفعة تقدميـة antegrade impulseتنتشر عبر كل من العقدة AV والسبيل الإضافي. تشمل الموجودات المميزة على الـ ECG قصر المسافة PR والموجة دلتا.
وعلى العكس فإن تسرعات القلب واسعة المركب تعرف بأنها تسرعات القلب التي يتجاوز فيها المركب QRS أكثر من 0.12 ثانية وهي حالة طبية إسعافية. تشمل تسرعات القلب واسعة المركب كلاً من تسرع القلب البطيني والرجفان البطيني ومتلازمة WPW مع تسرع القلب بعودة الدخول المعاكس للمسيرة Antidromic والـ SVT سوي المسار Orthodromic مع الزوغان Aberrancy.
التشخيص التفريقي:
يظهر شريط النظم القلبي Rhythm strip في تسرعات القلب المختلفة، وتصنف أسباب اضطرابات النظم التسرعية إلى:
تسرعات القلب ضيقة المركب:
• تسرع القلب الجيبي: الحمى، الشدة، التجفاف، فقر الدم.
• ORT (أشيع تسرع قلب غير جيبي SVT): تنجم معظم الحالات عن تسرع القلب بعودة الدخول في العقدة AV بسبب مجازة مختفية، متلازمة WPW، وتشوه إبشتاين (يترافق مع متلازمة WPW) وتبادل منشأ الشرايين الكبيرة من النمط -L.
• الرفـرفـة الأذينية Atrial Flutter: الجراحة الأذينية (D - TGA بعـد إجـراء عمليـة موستارد Mustard أو سيننغ ASD ،Senning بعد عملية فونتان النصفية Hemi - fontan، فونتان). التهاب العضلة القلبية، المرض القلبي البنيوي مع توسع الأذين (تشـوه إبشتاين، رتق مثلث الشرف، الداء القلبي الروماتويدي في الدسام التاجي)، قصور مثلث الشرف الشديد.
• الرجفان الأذيني Atrial fibrillation: أشيع ما يشاهد مع ضخامة الأذين الأيسر (الداء القلبـي الروماتويدي في الدسام التاجي، VSD، وضع تحويلة Shunt ملطفة بين الدوران الجهازي والشريان الرئوي)، تشمل الأسباب الأخرى التي تؤدي إلى ضخامة أذينية يمنى أو ثنائية الجانب تشمل تشـوه إبشتاين ومتلازمة WPW والتهاب العضلة القلبية.
تسرعات القلب عريضة المركب:
• تسرع القلب البطيني: المرض القلبي الخلقي أو المكتسب المؤدي إلى التوسع البطيني أو الضخامة البطينية أو خط الخياطة البطينية، تناول الأدوية أو متلازمة WPW مع ART.
• الرجفان البطيني Ventricular fibrillation: هو النظم النهائي الذي يتطور بعد نقص الأكسجة أو الإقفار أو الأذية الكهربائية عالية الفولتاج. تشمل العوامل المؤهبة متلازمة WPW ومتلازمة QT الطويلة.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال (بلوبرنت)، د. عماد زوكار، دار القدس للعلوم، الطبعة العربية الأولى 2005.