القصور الكلوي الحاد عند الأطفال ACUTE RENAL FAILURE:
القصور الكلوي حالة غير شائعة لكنها مهددة للحياة عند الأطفال. يتكون القصور الكلوي الحاد (ARF) من نقص مفاجئ في الوظيفة الكلوية يحدث على مدى عدة ساعات حتى أيام مع احتباس منتجات الضياع الآزوتي (أزوتيميا Azotemia) واضطراب السوائل والكهارل.
التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:
قد تكون آلية القصور الكلوي قبل كلوية أو كلوية أو بعد كلوية. ينجم القصور قبل الكلوي Prerenal عندما يحدث نقص إرواء هام في الكلية الطبيعية بسبب نقص حجم البلازما أو هبوط التوتر الشرياني أو نقص الأكسجة. يؤدي تناقص معدل الترشيح الكبيبي GFR لحدوث شح البول Oliguria(النتاج البولي أقل من 400 مل / م / اليو ) أو انقطاع البول Anuria. يشفى معظم المرضى بشكل تام في حالة القصور ما قبل الكلوي إلا إذا لم يكشف أو إذا لم يعالج بشكل مناسب.
وعلى العكس ينجم القصور الكلوي الداخلي Intrinsic عن شذوذ في الكلية نفسها مثل التهاب الكبب والكلية أو التهاب الكلية الخلالي أو التهاب الأوعية الكلوية أو النخر الأنبوبي الحاد (وهي حالة لم تفهم جيداً تصبح فيها الأنابيب المتأذية مسدودة بالحطام الخلوي). تتظاهر الحالات داخل الكلية عادة بشح البول أو انقطاع البول رغم أن النتاج البولي قد يكون طبيعياً (القصور الكلوي غير المترافق بشح البول). أما في القصور ما بعد الكلوي Postrenal فتكون الآفات الانسدادية على مستوى الأقنية الجامعة أو تحتها وتؤدي إلى زيادة الضغط داخل الكلوي مع تراجع سريع في معدل الترشيح الكبيبي GFR والاستسقاء الكلوي. قد تكون الآفات خلقية أو مكتسبة، بنيوية أو وظيفية. يحدث لدى المرضى الذين لديهم انسداد تام انقطاع بولي Anurie. أما الانسداد الجزئي فقد يتظاهر بنتاج بولي طبيعي أو زائد.
الحالات المترافقة مع القصور الكلوي الحاد:
أولاً: القصور الكلوي الحاد ما قبل الكلوي:
• نقص الحجم.
• هبوط الضغط الدموي.
• نقص الأكسجة.
ثانياً: القصور الكلوي الحاد الكلوي:
• المتلازمة اليوريميائية الانحلالية (أشيع سبب للقصور الكلوي الحاد عند الأطفال)
• التهاب الكبب والكلية.
• فرفرية هينوخ شونلاين.
• خثار الوريد الكلوي.
• التهاب الحويضة والكلية.
• النخر الأنبوبي الحاد.
• التهاب الكلية الخلالي الحاد.
ثالثاً: القصور الكلوي الحاد ما بعد الكلية:
• الاعتلال البولي الانسدادي.
• الجزر المثاني الحالبي.
• الحصيات الكلوية.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
القصة المرضية والفحص السريري:
إن وجود قصة حديثة للتجفاف أو الصدمة أو الجراحة القلبية او إعطاء الأدوية السامة للكلية أو خمج العقديات أو دسامات الإحليل الخلفي قد يساعد على إظهار السبب. ويقترح فشل النمو والشذوذات العظمية وفقر الدم والصمم والحالات الكلوية السابقة حدوث تدهور حاد متراكب على قصور كلوي مزمن. قد يظهر الفحص السريري اعتماداً على السبب وجود التجفاف وعدم الاستقرار القلبي الوعائي والإيلام البطني والكتل البطنية أو الكتل فوق العانة. وتكون الوذمة وشح البول وفرط التوتر الشرياني واضحة عادة. إن وجود موجودات قصور القلب الاحتقاني (الضخامة الكبدية والقرقعات الخشنة المنتشرة بفحص الرئة) يحتاج إلى مقاربة سريعة.
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
يتميز القصور الكلوي الحاد ARF بفرط بوتاسيوم الدم والآزوتيميا والحماض الاستقلابي. يشير ارتفاع مستويات نيتروجين البولة الدموية BUN والكرياتينين إلى نقص الوظيفة الكلوية، ويوجد فقر الدم بدرجات مختلفة. يجرى فحص البول بحثاً عن البيلة الدموية والبيلة البروتينية والكريات البيض والأسطوانات، وهو يعطي معلومات مفيدة. يمكن استخدام نيتروجين البولة والكرياتينين والأوسمولية والصوديوم في الدم والبول للتفريق بين القصور الكلوي قبل الكلوي والقصور الكلوي الداخلي.
يعتبر الإيكو الكلوي أفضل فحص شعاعي غير غازي لتحديد مكان الانسداد في حالة الانسداد بعد الكلوي، كذلك يحدد حجم الكلية وشكلها والجريان الدموي الكلوي. أما التفريس النووي الكلوي Renal nuclear scans فيظهر إرواء الكلية والاختلافات الوظيفية. وقد يساعد أيضاً تصوير المثانة والإحليل أثناء التبويل VCU والتصوير المقطعي المحوسب. تستطب الخزعة الكلوية عندما يبقى التشخيص غامضاً أو إذا لم يكن امتداد الإصابة معروفاً.
المعالجة TREATMENT:
تتكون المعالجة من تدبير السوائل المناسب وإصلاح شذوذات الكهارل وحموضة الدم PH وتحديد البروتين، وأحياناً الديال الدموي قصير الأمد. يجب إصلاح الشذوذ المستبطن للحصول على شفاء تام ومنع النكس. يعتمد إنذار القصور الكلوي الحاد ARF على السبب المستبطن ومدة الإصابة وشدة الاضطراب الوظيفي.
قد تحتاج الأدوية التي تخضع للتصفية الكلوية إلى تعديل جرعاتها في القصور الكلوي الحاد أو المزمن لتجنب السمية.
حقائق هامة:
• تشمل أسباب القصور الكلوي الحاد ARF عند الأطفال الأسباب ما قبل الكلوية والأسباب داخل الكلوية أو الأسباب بعد الكلوية.
• تعتبر المتلازمة اليوريميائية الانحلالية أشيع سبب للقصور الكلوي الحاد في الطفولة.
• تشمل الموجودات المخبرية الآزوتيميا وفرط بوتاسيوم الدم والحماض الاستقلابي.
• تتكون المعالجة من تدبير الحالة المسببة وتدبير السوائل المناسب وإصلاح شذوذات الكهارل ودرجة الأس الهيدروجيني PH وتحديد البروتين وأحياناً الديال الدموي قصير الأمد.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.