طب المراهقين III (اضطرابات الأكل عند المراهقين) Eating Disorders
الإمراض: PATHOGENESIS
القمه العصابي Anorexia nervosa أحد اضطرابات الأكل يتميز بضعف صورة الجسم والخوف الشديد من كسب الوزن، ويتوج برفض المحافظة على الحد الأدنى من الوزن الطبيعي المناسب للعمر والطول.
إن الشدات الاجتماعية و /أو النفسية الداخلية أو الخارجية تتراكب على الاستعداد الوراثي المؤدي لتطور القمه.
إن الإسراف بالأكل Binge eating الذي يتبعه بعض السلوك المعاوض لتخليص الجسم من الكالوري المستهلكة هو العلامة الرئيسة للنهم العصابي Bulimia nervosa، فقد يفرغ المريض المعدة (يحرض الإقياء أو بتناول الملينات) أو يستخدم وسائل أخرى (الصيام، التمرين الشديد). ويكون مرضى النهم العصابي عادة مدركين أن سلوكهم غير طبيعي.
الوبائيات: EPIDEMIOLOGY
إن واحدة من بين كل 200 مراهقة أنثى توافق معايير القمه. أما النهم فهو أكثر شيوعاً من القمه العصابي، ويصيب حوالي 3-1% من النساء الشابات. أما الذكور، فيشكلون ما يقارب 10% تقريباً من المرضى المصابين باضطرابات الأكل.
عوامل الخطورة: RISK FACTORS
تشمل عوامل الخطورة لاضطرابات الأكل، القصة العائلية الإيجابية والإناث (حيث أن اضطرابات الأكل تكون أكثر شيوعاً بين المراهقات الإنثاث، منها بين الذكور).
إن كلاً من القمه والنهام أشيع عند البيض. أما عوامل الخطورة الشخصية المترافقة مع القمه العصابي فهي الاهتمام الشديد بالمظهر (عارضات الأزياء مثلاً)، ونقص تقدير الذات، والسمات الوسواسية.
التظاهرات السريرية: CLINICAL MANIFESTATIONS
القصة المرضية:
قد تشكو المريضات المصابات بالقمه العصبي من انقطاع الطمث الثانوي Secondary amenorrhea، والإمساك Constipation، والغشي Fainting attack، والانزعاج الهضمي العلوي Gastric Upset، أو السفلي و / أو النوبات الدورية من برودة وتبرقش اليدين والقدمين. فإذا كانت الشكوى الرئيسة هي فقد الوزن، فإنها تأتي من الأهل وليس من المراهق.
بينما لا يؤدي النهام عادة إلى أعراض نوعية، رغم أن هؤلاء المرضى يكونون عرضة بشكل هام للمعاناة من الاكتئاب الكبير مقارنة مع أقرانهم. وقد يتم إحضار المرضى للطبيب بسبب رؤيتهم يقومون بإفراغ معدتهم أو لأن شخصاً آخر قد شاهد سلوكهم.
الفحص السريري: Clinical Examination
يكون المراهقون المصابون بالقمه ناقصي الوزن بشدة يكون مشعر كتلة الجسم عادة BMI < 17) وقد يبدون بحالة الدنف Cachectic. تظهر العلامات الحيوية:
• هبوط الحرارة
• وتباطؤ القلب
• وقد يوجد هبوط التوتر الشرياني.
• قد يكون الجلد جافاً ومصفراً ومفرط التقرن.
• إن ترقق شعر الرأس، وزيادة شعر الزغب Lanugo، مع برودة الأطراف وتنقط Pitting الأظافر من العلامات الإضافية.
• ويقدر أن %40-30 من المرضى لديهم نفخة قلبية تتوافق مع انسدال الدسام التاجي.
قد يكون المرضى المصابون بالنهام أسوياء الوزن أو زائدي الوزن بشكل خفيف. وتؤدي الإقياءات المتكررة المحرضة من قبل المريض (إن وجدت) إلى الأثنان Calluses على ظهر البراجم Knuckles وتآكل ميناء الأسنان وضخامة الغدة النكفية.
التشخيص التفريقي: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
إن المراهقين الذين يشاركون في بعض النشاطات الرياضية (الباليه والمصارعة والجمباز) التي يكون فيها لكسب الوزن تأثير سلبي على الأداء، يمكن أن يكون لديهم بعض السلوكيات المترافقة مع اضطرابات الأكل مثل إفراغ المعدة وتقييد الكالوري الشديد. ولكن معظم هؤلاء الرياضيين يكون لديهم صورة جسد طبيعية. وقد يؤدي فقد الوزن الواضح المشاهد في النهام إلى جعل الطبيب يفكر بالمرض الخبيث أو الداء المعوي الالتهابي أو متلازمات سوء الامتصاص والأمراض المزمنة الأخرى (الأخماج، الاضطرابات الغدية).
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
إن كلاً من القمه والنهام يتم تشخيصهما سريرياً. وتستخدم الدراسات المخبرية لتقييم الحاجة لمداخلة طبية نوعية وليس لإثبات التشخيص. وسوف نستعرض الفحوص التشخيصية المستخدمة لنفي أو إثبات حالات معينة تترافق مع القمه أو النهام.
الفحوص المخبرية المقترحة عند المراهقين المصابين باضطرابات الأكل:
أولاً: الفحوصات المخبرية التي تجرى لكل المرضى المعانين من اضطرابات الأكل:
أ. فحص الدم CBC، وكهارل المصل: قد تشير،
• إلى نقص العدلات (كريات الدم البيضاء العدلة)، كذلك فقر الدم (نقص الهيموغلوبين)، ونقص الصفيحات الدموية.
• نقص البوتاسيوم / القلاء (في حال اللجوء لإفراغ المعدة).
• نقص صوديوم الدم (الناجم عن التلاعب بالمدخول من الماء).
ب. الكرياتينين / BUN: تزداد الـ BUN.
ج. السكر : طبيعي أو ناقص.
د. الكالسيوم / الفوسفور /المغنزيوم: طبيعي أو ناقص.
ه. تخطيط القلب الكهربائي ECG: تباطؤ القلب، انقلاب الموجة T انخفاض الوصلة ST (القمه)، تطاول الفترة QT (المصححة) (النهام في حالة وجود نقص البوتاسيوم).
ثانياً: الفحوصات المخبرية التي تجرى للمرضى المصابون بالقمه:
أ. ESR: طبيعية أو منخفضة. (ESR: مفيد لنفي الحالات الأخرى الموجودة التشخيص التفريقي).
ب. فحص البول: نقص الكثافة النوعية.
ج. اختبارات وظائف الكبده: مرتفعة.
د. الكولسترول: مرتفع
ه. بروتين المصل / الألبومین: مرتفع
و. T4 / TSH: طبيعي/ طبيعي إلى منخفض.
ز: تفريسة كثافة العظم: قلة العظم Osteopenia( إذا كان انقطاع الطمث > 6 شهور).
ثالثاً: الفحوصات المخبرية التي تجرى للمرضى المصابون بالنهام:
أميلاز المصل: مرتفع في حالة الإقياء. (أميلاز المصل، مفيد لنفي الحالات الأخرى الموجودة في التشخيص التفريقي).
القمه والنهام: استطبابات الاستشفاءت:
⁃ كلتا الحالتين:
• فشل التحسن بالمعالجة خارج المشفى.
• نقص البوتاسيوم (بوتاسيوم المصل < 3.2 ملمول / ل)
• نقص كلور الدم (كلور المصل < 88 ملمول / ل)
• اضطرابات النظم القلبية / تطاول فترة QT المصححة تباطؤ القلب.
• الاختلاطات الطبية التي تحتاج إلى مداخلة داخل المشفى.
⁃ القمه:
• العلامات الحيوية غير المستقرة.
• نقص الوزن الشديد
• الحاجة للتغذية المعوية Enteral (رفض الطعام .
• توقف تطور البلوغ
المعالجة TREATMENT:
إن معالجة اضطرابات الأكل متعددة العوامل وتشمل الدعم التغذوي والمعالجة السلوكية والنفسية وتصحيح أي اختلاطات طبية ناجمة عن فقد الوزن الشديد أو إفراغ المعدة. وإن الأبحاث مستمرة لتحديد إن كانت الأدوية نفسية التأثير Psychotropic (خاصة مثبطات عودة التقاط السيروتونين الانتقائية مفيدة في معالجة هذه الأمراض). ويمكن أن يستغرق الشفاء التام حتى عدة سنوات، وهو أشيع عند المراهقين المصابين بالنهام. وتختلف معدلات الوفيات المنشورة في القمه وقد تصل إلى 4%.
حقائق هامة:
• القمه العصابي أحد اضطرابات الأكل يتميز بفقد الوزن الشديد وضعف صورة الجسد والخوف الشديد من كسب الوزن.
• يشمل التهام العصابي الإسراف بالأكل يليه بعض السلوك المعاوض لتخليص الجسم من الكالوري المستهلك.
• إن انسدال الدسام التاجي ليس نادراً عند مرضى القمه العصابي.
• إن اضطرابات الأكل تشاخيص سريرية، وإن نقاطاً معينة في القصة السريرية والفحص السريري والفحوص المخبرية قد تشير إلى الحاجة للمعالجة داخل المشفى.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.