فرط تنسج الكظر الخلقي:
CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA
تعتمد التظاهرات السريرية لفرط تنسج الكظر الخلقي على الأنزيم الناقص في سبيل اصطناع الستيرويد. ويشكل عوز 21 هيدروكسيلاز 90% من حالات فرط تنسج الكظر الخلقي، وهـو اضطراب وراثي يورث كصفة جسدية متنحية، ويميل للحدوث إما على شكل عوز 21- هیدروکسیلاز الكلاسيكي المضيع للملح أو على شكل عوز 21- هيدروكسيلاز المذكر Virilizing، إن 21- هيدروكسيلاز ضروري لإنتاج الألدوستيرون والكورتيزول، ويؤدي عوز 21-هيدروكسيلاز إلى تراكم طلائع الألدوسترون والكورتيزول، وبالتحديد قد يرتفع 17- هيدروكسي بروجسترون ومن ثم يستقلب إلى دي هيدرو إسي أندروستيرون والأندروستينيديون.
يؤدي كـلا الشكلين مـن عـوز 21- هيدروكسيلاز إلـى نقـص إفراز الكورتيزول والألدوستيرون وزيادة الهرمون الموجه لقشر الكظـر (ACTH) وزيادة 17 - هيدروكسي بروجستيرون و17- هيدروكسي بريغنينولون.
يشكل عوز 11- هيدروكسيلاز 5% من حالات فرط تنسج الكظر الخلقي، وهـو يـورث أيضاً كصفة جسدية متنحية. يضعف عوز 11-هيدروكسيلاز (كمـا هـو الحـال في عـوز 21-هيدروكسيلاز) إنتاج الألدوستيرونوالكورتيزول. يقوم 11- هيدروكسيلاز بتحويل 11- دي أوكسي كورتيزول إلى كورتيزول وتحويل دي أوكسي كورتيكوستيرون إلى كورتيكوستيرون في سبيل اصطناع الألدوستيرون. ويحدث في حالة نقص أو غباب 11- هيدروكسيلاز تراكم طلائع الكورتيزول والألدوستيرون مع التحول باتجـاه
اصطناع الأندروجين.
التظاهرات السريرية:
في عوز 21- هيدروكسيلاز الخلقي يولد الرضع الإناث مصابات بالأعضاء التناسلية المبهمة، وقد تؤدي ضخامة البظر Clitoromegaly والالتحام الشمري الصفني Labioscrotal Fusion إلى تحديد الجنس خطأ على أنه ذكر، يكون تطور المبيض طبيعياً وتكون البنى التناسلية الداخلية أنثوية. يولدالرضع الذكور المصابون بعـوز 21- هيدروكسيلاز دون أن يكون لديهم أي شذوذات تناسلية، تتطـور أعراض الإقياء وضياع الملح والتجفاف والصدمة خلال الـ 2-4 أسابيع الأولى من العمر.
ينجم نقص صوديوم الدم وفرط بوتاسيوم الدم عن فقد الألدوستيرون، وينجم نقص سكر الدم عن نقص مستويات الكورتيزول، إن التجفاف ناقص الصوديوم المترقي ينتهي بالصدمة والحماض في الحالات الشديدة.
يتم تشخيص عوز 21- هیدروکسیلاز بارتفاع مستويات 17- هيدروكسي بروجسترون في المصل. أما في حالة عوز 11- هيدروكسيلاز فيوجد إنتاج زائد للدي أوكسي كورتيكوستيرون الـذي لـه فعالية قشرية معدنية، وهـو يؤدي إلى فرط صوديوم الدم ونقص بوتاسيوم الـدم مـع فـرط التوتـر الشرياني، يتم التشخيص اعتماداً على قياس المستويات المرتفعة من 11- دي أوكسي كورتيزول ودي أوكسي كورتيكوستيرون في المصل أو مستقلباتهما في البول . يكون الأندروستينيديون والتستوستيرونمرتفعينأيضاً، أما الرينين ومستويات الألدوستيرون فيكونان منخفضين.
المعالجة:
تتضمن معالجة عوز 21- هيدروكسيلاز إعطاء الكورتيزول والستيرويد المعدني. تنقص المعالجة بالكورتيزول إفراز الـ ACTH كما تنقص الإنتاج الزائـد مـن الأندروجينات، أما إعطـاء الستيرويد المعدني فيعدل حتى تصبح مستويات الرينين المصلية طبيعية، يتم إجراء الإصلاح الجراحي لشذوذات الأعضاء التناسلية عند الأنثى في مرحلة باكرة.
يجب مراقبة النمو الخطي والتطور الجنسي للأطفال المصابين بعوز 21- هيدروكسيلاز عن كثب حيـث تـؤدي المعالجـة الناقصـة Undertreatment(التي يستدل عليهـا بارتفـاع 17- هيدروكسي بروجسترونوالأندروستينيديون ومستويات الرينين، كذلك يستدل عليها بتقدم النضج الهيكلي) إلى زيادة النمو والنمو الباكر للشعر الجنسي والتذكير Virilization عند الطفل، وفي النهاية قـد تـؤدي المعالجة الناقصة إلى الالتحام الباكر للمشاش وقصر الطول النهائي عند البالغ، أما المعالجة الزائدة بالكورتيزول فتؤدي إلى تثبيط النمو وقد تسبب أعراض فرط كورتيزول الدم.
حقائق هامة:
• يشكل عوز 21 هيدروكسيلاز 90% من حالات فرط تنسج قشر الكظر الخلقي.
• في عوز 21-هيدروكسيلاز الخلقي يولد الرضع الإناث مع أعضاء تناسلية مبهمة، في حين لا يكون لدى الرضع الذكور المصابين بهذا العوز أي شذوذات تناسلية.
• في عوز 21 هيدروكسيلاز المضيع للملح تتطور أعراض الإقياء وضياع الملح والتجفاف والصدمة خلال الـ 2-4 أسابيع الأولى من العمر.
• يتم تشخيص فرط تنسج الكظر الخلقي بارتفاع مستويات 17-هيدروكسي بروجسترون 2 المصل.
• تتم معالجة عوز 21 هيدروكسيلازبالكورتيزول والقشرائيات المعدنية.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال (بلوبرنت)، د. عماد زوكار، دار القدس للعلوم، الطبعة العربية الأولى 2005.